丙型肝炎病毒（HCV）屬于黃病毒科、丙型肝炎病毒屬，是單股正鏈RNA病毒。我國HCV感染者基數龐大，HCV抗體陽性率為0.43%，連同高危人群（如90年前后輸血者、單采血漿者、靜脈吸毒者、免疫系統功能受損者等），總共約1000萬感染者。慢性丙型肝炎是導致患肝硬化、肝細胞肝癌的重要病因（圖1）。近年來，隨著直接抗病毒藥物（DAA）的問世和廣譜、強效DAA治療方案的飛速進展，2-3個月的口服DAA療程后，丙肝治愈率已接近100%。世界衛生組織（WHO）也早已提出在2030年全球消除丙型肝炎危害的計劃。
一、丙型肝炎——當今主要矛盾已發生轉變
然而，我國仍是一個發展中國家，廣大民眾對丙肝的認知水平和篩查動力仍非常有限，根據我國疾控中心（CDC）數據，每年上報的丙肝患者數量在20萬左右，即使這些患者全部得到DAA治療并治愈，也僅占總數的2%；照此速度，很難實現在2030年完成清除丙肝的目標（假設再沒有新增的感染者，且現有患者2030年還都健在）。由此可見，身處DAA時代，主要矛盾已經從“如何治療”變為“如何針對不同的群體積極開展篩查”，因為，只有篩查出潛在的丙肝患者，才能使其得到及時的治療并治愈，這是降低我國丙肝疾病負擔的最有價值的第一步。
二、如何篩查丙肝？
丙肝病毒感染發病隱匿，癥狀不典型，往往發現的時候，已經出現了肝硬化甚至肝癌（圖1），因此被冠以“沉默殺手”的稱號。篩查的重擔落在檢驗實驗室，須通過檢驗方法來篩查和確診丙肝。表1列出的是常見HCV檢驗指標及其價值。
三、HCV抗體篩查面臨的檢驗“困局”
1、抗體“弱陽性”結果的四大原因
a、檢驗試劑產生的“假陽性”結果：占“弱陽性”結果的大多數
檢驗試劑的靈敏度和特異性都很難做到100%。尤其對傳染病診斷試劑，為降低“漏診”（即“假陰性”）風險，廠商就需提高靈敏度；而提高靈敏度，勢必犧牲特異性。國際或國內主流的診斷試劑，都只能在靈敏度和特異性之間做出一個最好的平衡。引申開來講，“弱陽性”的檢驗結果，不局限于HCV抗體，也見于乙肝病毒核心抗體、梅毒螺旋體抗體、HIV抗體，等等，是一個普遍的難題。這種情形下，被檢測者實際拿到的是一張“假陽性”抗體報告單，其體內HCV RNA為陰性，未罹患丙肝，更無需DAA治療。
到底什么樣的結果是“弱陽性”？國內外研究對不同試劑廠家的檢測試劑的“弱陽性”結果的界值不同。“弱陽性”抗體的個體中，很少有RNA陽性，因此臨床意義不大。
降低檢驗試劑特異性、產生大量弱陽性抗體結果的原因很難具體鑒定，可能的因素有：①血清中存在非特異性干擾物質，例如，樣本未充分凝結和離心，纖維蛋白會析出，導致假陽性信號的產生；嗜異性抗體也會干擾免疫學檢測，以及其他未知物質等，臨床檢驗中我們會注意到，孕婦，老年人、透析患者等群體更容易出現假陽性結果。②患者體內其他抗體可能非特異性結合試劑中的HCV抗原片段，導致假陽性。優化表位和抗原包被工藝，可能對減少假陽性結果有一定的幫助。
b、急性HCV感染(窗口期)：臨床能遇到但日趨少見
和HIV不同，HCV較少通過性傳播；和梅毒螺旋體不同，HCV母嬰傳播的概率也很小（<5%）。血液是丙肝傳播的主要載體。隨著全球對血液制品的安全管理日趨嚴格，通過獻血感染HCV的概率已經極低，因此，HCV感染經血傳播的途徑日趨縮窄，局限于共用注射器的靜脈吸毒、不潔醫療活動等事件。本世紀以來，我國已有十幾起因為不潔醫療行為如透析、靜脈推注治療等引起爆發性HCV感染。如果能杜絕這些感染源，急性感染病例會趨于罕見，HCV傳播也成為無源之水，無本之木——這就是我們為何對全球消滅丙肝持樂觀態度的原因。但臨床實踐中我們也發現，HCV感染也不時發生在牙科治療，或紋身，或進行紋眉等整容手術的個體中，提示這個沉默的殺手并沒有離我們遠去，愛清潔，愛美，也要注意提防HCV這個潛在的健康殺手。
急性丙肝患者可能測不到抗體，因為HCV感染的“窗口期”很長，可達2個月甚至更長（圖2），但“窗口期”會隨檢驗方法靈敏度提高而縮短，若使用靈敏度高的試劑，如化學發光試劑，檢測抗體，可能檢測到微量抗體，表現為“弱陽性”抗體結果。這種結果為“真陽性”，患者同時往往伴有高水平的HCV RNA，提示病毒復制活躍，傳染性強。急性感染HCV后，大約有25%的“幸運兒”可以自發清除病毒（圖1），他們大部分會在6個月內自愈，恢復健康，因此，可以建議感染者半年后再診治。當然，如果患者經濟條件允許，也可以直接使用DAA治愈急性丙肝，以絕后患。
c、感染自發清除或多年前已經治愈：可見到，未來可能會增加
在HCV高發地區，一部分感染者可以自發清除HCV，血清抗體水平逐年降低；丙肝患者經過干擾素或DAA治愈后，抗體也會逐年降低，十幾年甚至更久之后，降到一個相當低的水平。這兩個群體，若前來檢測HCV抗體，便更容易得到“弱陽性”結果，這種結果并不是試劑的非特異性造成，屬于“真陽性”，但他們體內HCV RNA陰性，一般而言，也無需再頻繁檢測任何HCV標志物。隨著大規模丙肝人群使用DAA清除病毒獲得根治，可以想見，多年之后這些個體因為其他病因就醫，篩查傳染性標志物，一大部分會呈現HCV抗體“弱陽性”，持續給我們檢驗人員造成檢驗的“困局”。
d、免疫力低下：可見到，尤其見于血液病、移植、腫瘤等專科醫院
干細胞移植、腫瘤化療、HIV感染者等患者，存在不同程度的免疫缺陷，感染不容易產生HCV抗體，這些特殊人群，即使抗體“弱陽性”，也不能套用表2顯示的弱陽性界值，排除HCV感染。我們實踐中發現，一些干細胞移植術后的患者，使用國際主流的抗體檢測試劑，得到弱陽性甚至陰性的抗體結果，但其血清病毒載量都高于105 IU/mL。因此，對這些患者，單純篩查抗體容易漏檢，建議首選RNA作為HCV篩查方法。
2、檢驗人員報告“弱陽性”，抗體結果要充分解讀
根據我們的臨床經驗，實驗室檢查結果在報告單中，對HCV抗體結果應該進行充分的解讀，詳見表3。
四、HCV RNA：是比抗體更好的方法，但易發生交叉污染或氣溶膠污染
HCV RNA是比抗體更好的診斷標志物，表現在：
但人無完人，RNA這么一個優良的標志物，也有其缺點：
五、HCV抗體和RNA檢驗結果的“陰陽性”，關系：一道排列組合題
讀懂這道排列組合題的秘訣就是：不管抗體是真陽性還是假陽性，看RNA。RNA陽性提示有病毒復制，可能需要DAA治療，而RNA陰性則基本排除HCV感染的可能（圖5）。
六、終末期腎病和透析患者的HCV篩查的特殊性
對于這部分特殊患者群體，需要注意：
七、結語
丙肝已經可以較容易被強效的DAA方案所治愈，因此現階段推動丙肝篩查是當務之急。丙肝篩查中，讓檢驗人員頭痛的“弱陽性”的抗體結果短期內不會減少，反而可能更多，諸多原因造成這種困局，其中最常見的原因是檢驗試劑造成的“假陽性”。對“弱陽性”的抗體結果，不再推薦進行抗體免疫印跡確認試驗，而是直接檢測HCVRNA，這是診斷有無病毒活動性感染（即丙肝）的最佳標志物。在沒有條件開展RNA檢測的地區，對于免疫系統健全、沒有高危感染途徑的個體而言，“弱陽性”結果的陽性預測值極低，診斷價值不大，不應造成被測者的無謂的精神壓力。
本文來源：檢驗醫學 楊瑞鋒
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